EP #06: Learned the very hard way - Dokumentation in der Ausbildung

Gedanken zu einem Unfallbericht. Ein Unfall mit tödlichem Ausgang. Vermeidbar. Wenn Sie den Berichts lesen, glauben Sie es nicht. Von einer Verkettung unglücklicher Umstände zu sprechen, trifft es nicht annähernd. Ein Bericht über die Dokumentation der Ausbildung.  Pflicht für alle, die in der Flugausbildung verantwortlich sind.

Quakenbrück.  In Quakenbrück lebt ein guter Freund von mir.

Ein Ort - rund 13.000 Einwohner geografisch zwischen Cloppenburg und Osnabrück in Niedersachsen gelegen - mit schönen privaten Erinnerungen. Dass da ein Segelflugclub ist wusste ich auch. Dort  vorbei zu gehen, habe ich nie geschafft.

Seit es diesen Unfallbericht gibt habe ich gemischte Gefühle. Denn sobald ich den Ortsnamen höre, drängt sich mir sofort dieser Bericht auf.  Ein Unfallbericht der BFU, der mich sehr, wirklich sehr, berührt. Warum?

Das werden Sie gleich verstehen.

Wie hat sich wohl die 17jährige Flugschülerin vor ihrem ersten Alleinflug gefühlt?

Es passierte im August 2012, abends halb acht Lokalzeit.

Vermutlich ist sie stolz, dass sie - als letzte in dem Schnupperfluglehrgang nach zwei Wochen - es aber doch gerade noch zum Solo schafft. Die Vorbereitungen für das Abschlussfest des Clubs laufen bereits. Auch die Eltern schauen zu.

„Seil straff“.

Das Segelflugzeug setzt sich in Bewegung. Es befindet sich im normalen Schwerpunktbereich, die Wetterbedingungen sind gut. Es geht aufwärts, der Windenstart zeigt keine Auffälligkeiten. Ausklinken in 300m Höhe. Normaler Querabflug.

Ja, das Flugzeug fühlt sich anders an. Kein Lehrer an Bord.

Macht das Flugzeug eigentlich das, was ich will?

Was muss ich jetzt machen?

Die Steuerinputs werden größer, unkontrolliert, keiner weiß genau, was sich abgespielt hat.

Der Logger listet im Gegenanflug zunehmende Amplituden und volatile Geschwindigkeiten auf.

Strömungabriss.

Hauswand.

Darstellung des Unfallflugweges aus den Loggerdaten Grafik: SeeYou

Der Bericht

Der Bericht schließt gesundheitliche Einflüsse aus.

Die Stellung der Trimmung war nicht auswertbar.

Als Unfallursache wird festgehalten, dass die Schülerin noch nicht in der Lage war, das Flugzeug bei Abweichungen von der normalen Fluglage im Horizontalflug zu steuern. Sie hatte noch nicht die notwendige Reife für den Alleinflug.

Der Bericht der BFU fördert eine Versagenskette zu Tage. Mir drängt sich das Schweizer Käse Modell auf:

• Erfolgsdruck.
• Zweifel an der Ausbildung - an den nicht geschaffenen theoretischen Grundlagen, nicht (dokumentiert) durchgeführte Übungen.
• Die Schülerin, die ihr Ausbildungsbüchlein selbst führte. Keine Übung abgezeichnet.
• Zweifel an den Ausbildungstandards.
• Die psychische Verfassung der Schülerin. Gab es das ok des zweiten Fluglehrers zur Freigabe des Solos? Zumindest flog kein zweiter Lehrer an diesem Tag mit ihr.

Die Kreise ziehen weiter: Verantwortung des Ausbildungsleiters, der ATO (gemeint ist hier der Verband in dessen Bereich ausgebildet wurde). Die BFU stellt Fragen nach Überwachung. Auch der zuständigen Landesbehörde.

Die BFU geht ihrer Aufgabe nach: Unfallursachen zu ermitteln und Empfehlungen zu geben, dass sich das nicht wiederholt.

Nur leider war dieser Unfall bereits eine Wiederholung. Ein ähnliches Unfall-Profil gab es bereits in 1992.

Die Themen, die sich durch den Bericht ziehen sind:

• Standartisierte Ausbildung
• Dokumenation
• Überwachung

Welche Schlussfolgerungen ziehe ich aus dem Bericht?

Standardisierte Ausbildung

Es mutet einfach an - jede Ausbildungsorganisation hat ein genehmigtes Trainingsmanual, das den Ablauf der Ausbildung auflistet - und zwar theoretisch und praktisch. Wobei zwischen Theorie und Praxis Zusammenhänge bestehen. Insbesondere vor dem ersten Alleinflug sind Vorleistungen zu erfüllen. Die gilt es zu überwachen. Durch Fluglehrer und Ausbildungsleiter. Das muss durchführbar sein.

Die Reife des Flugschülers zu diesem Ausbildungsabschnitt muss sichergestellt sein.

Die Vorgaben des zuständigen Verbandes für diese Ausbildung waren damals noch nicht so detailliert (neu ist zB. der erforderliche gleichtägige Flug mit einem FI) wie heute. Dessen ungeachtet ist einer der Kritikpunkte dennoch, dass sich seitens der Flugschule nicht an die Richtlinien gehalten wurde.

Heute heisst es in Methodik der Segelflugausbildung (Stand 28.1.2017):

Die ersten Alleinflüge sind der Abschluss des ersten Ausbildungsabschnittes. Vor dem ersten Alleinflug, nach der Erfüllung aller Übungen und deren Dokumentation, findet eine fliegerische Überprüfung am selben Tag durch einen weiteren Fluglehrer statt.

Sichergestellt werden muss vor dem ersten Alleinflug

• die Erfüllung aller Übungen
• die Dokumentation
• Und eine gleichtägige Überprüfung durch einen zweiten Flightinstructor.

Dokumentation

Die Ausbildungsschritte dürfen nicht durch den Schüler (alleine) festgehalten werden.

Ausbildungsnachweis der Flugschülerin

Ein Flightinstructor sollte (muss?) die durchgeführte Ausbildung gegenbestätigen. Wenn die Ausbildung in einem Heft - also nicht auf elektronischen Weg - festgehalten wird, ist es nicht schlecht, das Ausbildungsheft in der Flugschule zu belassen. So kann sich bei einem Wechsel auch der nächste Lehrer auf den Schüler, den folgenden Unterricht vorbereiten. Das gilt dann natürlich nicht für den Schüler.

Wenn die Ausbildungsakte elektronisch geführt wird, haben zumeist sowohl Fluglehrer, wie auch Flugschüler Einblick in die Akte und wissen jederzeit, was als nächsten ansteht und welche Items noch offen sind. Auch ein Ausbildungsleiter kann sich von der Entwicklung des einzelnen Schülers, wie auch z.B. eines Kurses überzeugen und ggf. eingreifen.

Gleichtägige Überprüfung durch einen zweiten Flightinstructor vor dem ersten Solo

Der Cross-Check vor dem ersten Solo ist unumgänglich und auch schon immer üblich. In dem Unfallbericht bleiben die näheren Umstände hierzu nebulös.  Stellen Sie sicher, dass der Cross-Check zeitnah, in Entsprechung zu Ihrer Genehmigung, stattfindet. Der betroffene Verband hat nun einen gleichtägigen Cross-Check zu Auflage gemacht - damit nicht nur die Fähigkeiten des Flugschülers betrachtet werden, sondern auch dessen mentale Verfassung am Tag des Solos.

Prüfen Sie, was in Ihrer Genehmigung steht!

Den Originalbericht finden Sie hier.